風濕性疾病治療 致勝方程式 (輝瑞杏苑蔡嘉哲教授專訪)
Hit early and hit hard
近十年來，有賴於人類科技的日新月異，以及免疫學領域革命性地突破，新型態的研究工具與治療方法不斷推陳出新，應用在臨床上更是直接嘉惠無數的風濕性疾病患者。在台灣，由於風濕科不若其它傳統醫學科目，不但成熟的時間來得晚，且大眾的認知也稍嫌不足；因此位居第一線的醫護人員是否能掌握風濕性疾病的新知，是患者能否得到理想治療的關鍵。
為了能讓專業醫師在第一時間得到風濕性疾病相關的最新訊息，也使更多民眾瞭解風濕性疾病的基本概況，並且讓政府意識到風濕性疾病當前的醫療水準；甫接任2011年至2014年中華民國風濕病學會理事長、同時也是中山醫學大學附設醫院免疫風濕科主治大夫的蔡嘉哲醫師，為此依序訂定了三大方針。
首先，是由風濕病學會領頭，計劃性地舉辦一系列學術活動，以期國內對於風濕性疾病的專業知識，能與世界最新的潮流接軌，促進國內研究環境國際化，並適時地為醫護人員做好資訊的更新；蔡嘉哲認為，若要使風濕性疾病患者都能獲得更專業、最完善的診治，則專業醫師所該俱備的學術背景絕對是必須的。
另外，向社會大眾以報章雜誌、數位媒體的宣傳方式，或是在每年的10月12日「世界關節炎日(World Arthritis Day)」推廣有關風濕性疾病的基礎衛教──例如2011年十月初，風濕病學會聯合全台各地的病友會，於台北市立動物園舉行「世界關節炎日園遊會」活動，期望能推動民眾「認識關節炎，早期治療，早期就醫」的觀念。
提升風濕性疾病防治觀念
而蔡嘉哲擔任風濕病學會理事長一職的終極目標，是希望有朝一日，能讓國民健康局、中央健保局等政府機關，正視國內風濕性疾病相對處於弱勢的醫療環境；蔡嘉哲表示：「｢以往類風濕性關節炎(Rheumatoid Arthritis，RA)多是抽取病患血液檢驗其中的類風濕因子(Rheumatoid Factor，RF)指數，但約有二到三成的患者無法以此方式檢測出；若是改以Anit-CCP(Anti-Cyclic Citrullinated Peptideantibodies，抗環瓜氨酸抗體)，則無論是在敏感度或特異性上，對於早期類風濕性關節炎的診斷助益甚大。」然而遺憾的是，Anit-CCP卻不在國內健保的給付範圍內。
為什麼必須關注風濕性疾病的防治？蔡嘉哲特別引述美國舊金山大學Prof. Yelin的報告強調，1997年美國在治療肌肉與骨骼疾病上直接和間接的費用，為全美GDP的2.9%，換算約值2,400億美金，造成個人、社會、國家的嚴重損失，這還不包含近年來發現發炎性關節炎造成高比例的大動脈硬化心臟病併發症的費用！而另一項調查美國18到64歲無法工作而領取社會救濟金的民眾發現，其中罹患關節炎的病人居首位占15%，其次才是心臟病和脊椎疾病。
因此，蔡嘉哲強調，使國內當前的給付標準由重度提升到中度，還有建立提早投藥的觀念等，都是風濕性疾病現階段的當務之急。尤其是風濕性疾病治療領域上的突破性發展，以生物科技、融合瘤(Hybridoma)技術製造出單株抗體(Monoclonal Antibody)的生物製劑，具有更快、更好的即效性治療表現。
標靶治療原理突破藥物療效瓶頸
目前治療類風濕性關節炎的藥物中，非類固醇抗炎藥物止痛劑(NSAIDs)的療效快速，能抑制發炎反應中產生的環氧化酶，以及免疫系統反應中的淋巴球、嗜中性白血球、調控細胞激素等，但單純的症狀治療只能治標、不能治本，無法緩解疾病進展和關節變形，因此多需與抗風濕藥物(Disease-Modifying Anti-Rheumatic Drugs，DMARD)並用。至於類固醇的使用，確實可有效地減輕症狀，短期使用也少有副作用發生的情形，但長期使用則可能出現消化系統、代謝、骨骼肌肉的損傷，應盡可能控制在最短時間、使用最低劑量。
而免疫調節藥物的產生始於免疫學上對自體免疫病致病機轉的了解，其作用可減低類風濕性關節炎的發炎反應，遏止病患的關節遭受變形和破壞，從根本上改善病情，改變風濕性疾病治療上的選擇與預後。但可惜的是，仍然有約10~30%的患者，在傳統免疫調節藥物的治療下，病情仍然無法完全獲得緩解。
於是，針對抑制病患體內不正常的細胞與抗體，以免過多的細胞激素(Cytokine)、或不必要的抗體所造成的發炎反應攻擊患者的關節與器官，繼而催生出標靶治療(Targeted Therapy)：將原本腫瘤壞死因子(TNF)的標靶治療概念應用在風濕性疾病的臨床治療，無論是療效、還是降低副作用，皆有優越的表現。
生物製劑正是運用癌症標靶治療原理的最新型藥物，包含新式B細胞標靶治療的生物製劑莫須瘤(MabThera)、完全人類可溶性接受體類之抗腫瘤壞死因子製劑的恩博(Enbrel)、還有單株抗體類之抗腫瘤壞死因子製劑的復邁(Humira)……等，能對八成左右的病患展現明顯療效；蔡嘉哲認為，風濕性疾病的發生受先天(遺傳基因)與環境(病毒感染)交互影響，截至目前為止，人類對於風濕性疾病的確切機轉不明，所以如何在最快、最短的時間內診斷出病因，並針對病灶精準投藥以緩和病人痛苦，正是生物製劑的最大貢獻。
風濕性疾病患者的健康風險
長年耕耘風濕性疾病醫療工作，蔡嘉哲特別呼籲早晨起床會僵硬持續一個鐘頭、14關節區中有三處以上關節炎、手部患有關節炎、身體對稱部位患有關節炎、皮下出現類風濕結節、血清中的類風濕因子呈現陽性反應、Ｘ光攝影發現典型的類風濕性關節炎變化，都可能是風濕性疾病的初期徵兆。為避免錯過治療的黃金期、導致關節受到破壞，醫界已逐漸揚棄傳統保守的「金字塔」治療，取而代之的是緩解性藥物與免疫抑制劑同時並用的「合併療法」，目的是希望在第二線藥物的療效尚未出現前病情仍得以控制，但也必須特別留意副作用可能相對增大。
蔡嘉哲提醒，風濕性疾病患者必須十分注意感染的風險，尤其是肺部，應接受肺炎球菌及流感疫苗預防接種。另外，風濕性疾病造成的肺部病變的狀況也不少，最常見的是瀰漫型間質性肺炎，以及阻塞性細支氣管炎、機化性肌炎、血管炎、肺泡出血、胸膜炎、呼吸肌肉無力、吸入性肺炎，最後甚至於演變成惡性腫瘤(肺部淋巴瘤)。
由於風濕性疾病讓人體長期處於細胞激素不正常的活躍，讓身體各處的發炎反應不斷，進而改變血管的內皮細胞、加速動脈硬化的機制產生，使得病患面臨心肌梗塞、腦中風的機率大增；蔡嘉哲強調，「早期的死亡」可說是所有風濕性疾病患者所面臨的最大風險之一。
風濕性疾病投藥愈早愈好
在風濕性疾病的診療上，蔡嘉哲強調「Hit early, hit hard」觀念，認為不只是早期發現、早期治療，一旦確診為風濕性疾病後，愈早投入用藥、並且一開始就用最具療效的藥物治療，是患者最好的選擇；否則若病情惡化，想再回復就相當困難。目前健保局只給付國內四種生物製劑，且審核條件嚴格，必須是傳統藥物使用六個月以上、且治療無效的嚴重頑固型之類風濕性關節炎；因此，蔡嘉哲積極爭取給付標準能從原本的重度，放寬到與美日等國同步，將中度關節炎病患也列入給付對象。
關於防治風濕性疾病，我們還有很長的路要走。蔡嘉哲期待醫護人員能時時吸收新知、及時紓解病人所受到的痛苦；而患者能信任專業醫生、積極把握每次治療機會。唯有醫病共同努力，才是擊敗風濕性疾病的致勝關鍵！
中國醫藥大學內科教授
蔡嘉哲
2015/9/24